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社区健康管理
对象——具有某些共同点的特定人群、家庭和个人
目标——最大限度地改善群体及个体的健康状况
方式——个体，群体相结合（点面结合）
健康——疾病一体化（长程管理）
临床——公卫结合（内容／方法／支持体系）
切入点——需要为基础、需求为导向
需要是指从该群体一个体健康状况出发，客观上应该提供的、必要的健康干预。需求是指该群体－个体主观上要求获得或能够接受的、可行的健康干预。
健康管理不同于疾病（特别是急性病）治疗，目前对于大多数人来说，它属于“需要”而不是“需求”，在没有公共卫生经费支持的情况下，在社区实施健康管理难度很大。把握“以需要为基础、需求为导向”的切入点，是社区健康管理得以开展的必要条件。
把握健康需要——通过临床／社会学／流行病学方法：
个人健康体检／家庭功能评价／社区诊断（分层抽样）／健康信念模型
一 Rosenstock ／ Becker
个人对健康状况的主观评价是卫生服务利用的决定因素
个人评价比医学判断／统计数字更重要
“健康的四大基石”（1992年，WHO《维多利亚宣言》）
合理膳食／适量运动／戒烟限酒／心理平衡
采用健康四大基石的要求，可使：
高血压下降55％／脑中风、冠心病下降75％／糖尿病减少50％／肿瘤减少1／3
脂肪肝主要成因:
肥胖少动：游离脂肪酸在肝脏堆积
嗜酒豪饮：尤其是烈性酒
营养失调：营养过剩
危害一
合并：肝硬化／急性重症肝炎／肝癌（危险＞常人150倍）
糖尿病／心脑血管病／脂肪栓塞／
消化不良／性功能↓／视力↓……
危险因素一无知致病
健康意识普遍不强：
“不足”：对患病危害和严重性认识不足
“三低”：
——知晓率低：不知道自己存在什么病
——管理率低：有病了没有重视、积极、正规的治疗和长期管理
——有效率低：即便治了，未达标，也未继续就诊检查治疗效果
高血压→多脏器衰竭
高血压是心、脑、肾血管病的主要危险因子一半人的死亡与它有关。
当前抗高血压药很多，但知晓率、治疗率、控制率很低
糖尿病患者与非糖尿病者相比
心肌梗死患病率↑2－3倍
脑卒中 ↑3倍
下肢坏疽 ↑5－7倍
肾功能不全 ↑17倍
双目失明 ↑25倍
无病不等于健康
年轻人发生心梗多见于一向“健康”者，且发病前毫无先兆，自觉身体好，警惕性不高；心脏从无缺血，冠状动脉没有代偿性侧支血管形成，一旦发生痉挛，心肌立即处于高度缺血状态→梗死
无病而麻痹大意→可致大问题！
慢性病特点:
预防难（无特效免疫药）
病程长（会伴随终生）
与生活／工作方式密切相关
伴发合并症，可危及生命
症状不著，自发就诊危险
对策:
系统／长期／合作式管理
慢性病病人／高危人群
需求为导向：从何做起？
细分社区市场:
受众特点、关注点？
主要对象：中青年
次要对象：中老年（更年期妇女）
延伸对象：儿童，青少年
案例
某外企高管，男，38岁， “海归”。3年前查出患高血压（140／90）。餐后血糖8.Tmmol／L，TO
4.Smmol／L（186mg／dL），TG 2．6mmol／L（230mg／dL），HDL－C1.Ommol／L （39mg／dL），
LDL－C 2.9mlnol／L （112mg／dL）， BMI 27。
一年前曾经“猝死”，被大医院复苏成功，并立即融栓治疗（冠脉造影未见血栓与狭窄；但肌酸激酶400＋u）。
目前无明显症状，四处就医，欲否认曾患心梗，急于恢复原工作。
试分析：
⑴致病因子／条件／机体反应性？
⑵疾病规律：有效预防／治疗措施？
⑶症状／体征／异常表现？
⑷整体反应／局部变化？
⑸重新建立机体内外环境平衡关系、恢复活动／劳动能力？
外企高管，男，38岁，BP140／90，餐后血糖8.7mmol／L，TC 186mg／dL，TG230mg／dL， HDL－C
39mg／dL， LDL－C 112mg／dL， BMI
27。一年前曾猝死，被大医院复苏成功，并立即融栓治疗（冠脉造影未见血栓与狭窄；但肌酸激酶400＋）
目前无明显症状，四处就医，欲否认曾患心梗，急于恢复原工作
五官问题：小？大？
微生态失衡→免疫紊乱
牙周病，过敏性鼻炎，慢性咽炎，干眼症……
五官的保护
牙周病：正确刷牙／洁齿／按摩／正畸
过敏鼻炎：冷水洗脸／搓迎香／脱敏
咽炎：盐水漱口／保暖／饮水／冬凌草
干眼症：闭目／望远／保健操／润洁／胡萝卜／复合维生素B•……
亚健康：躯体三大类症状
神经－精神系统：疲劳／头痛／易怒／失眠多梦
肌肉－骨骼系统：颈背／全身肌肉酸痛／关节痛
口腔－胃肠系统：口苦臭／胃胀痛／便秘／腹泻
骨关节问题：
颈椎
腰椎间盘
手腕
膝关节
骨质疏松
成年人需要的运动可分为二类：
一、基础性运动：
每日维持正常生命代谢需要，即“有氧运动”
二、保护性运动：
根据职业（姿势）特点设计的、保护易受损害部位的运动（肌肉训练），每日多次
三、调整性运动：
每周／每月一次，调整身心，修复免疫损伤
运动保健康：每天30分钟有氧运动：改善红血球质量
肌肉运动： “血管体操”（拍打、按摩等刺激血管）
运动安排： “见缝插针”上下楼（“等电梯？不如爬楼梯！多走三五步，健康伴你行”）出行方式？准备？
姿势：乘公交车？看电视（沙发？）
神经一内分泌一免疫调节网络三者关系微妙：
（1）免疫系统受神经、内分泌系统的调节和影响
（2）免疫系统对神经、内分泌系统功能起调节作用，并为它们的正常发挥提供文全保障
（3）免疫与神经、内分泌系统构成人体的“三位一体”防御系统，而它们又随：∶受到精神心理状况的影响良好情绪使免疫系统功能保持正常稳定，而恐惧、忧虑、悲伤等不良情绪及身体疲劳、精神紧张等，则能使之降低或发生功能紊乱
癌症的发生
各种致癌物质可使调控基因表达的机制发生紊乱，或使基因表达逃脱N－I－E网络的调控，使原癌基因变成致癌基因N－I－E网络调控可修复大部分癌变基因，在内外环境损害因素反复作用下，N－I－E网络在细胞水平上发生紊乱，癌基因过度激活或抗癌基因失活，癌基因和抗癌基因平衡失调，才使正常细胞变成肿瘤细胞正常细胞经历4～6次突变才发展成肿瘤细胞。此后十～二十年中，N－I－E网络调控可清除大部分癌变细胞。在内外环境损害因素长期反复综合作用下，N－I－E网络在整体水平发生紊乱，才罹患癌症神经一内分泌一免疫相互作用导致心身疾病。
神经症
躯体化症状
心身疾病
心血管：原发性高血压、冠心病、心律不齐、阵发性心动过速
呼吸：支气管哮喘、过敏性鼻炎、枯草热
消化：消化性溃疡、溃疡性结肠炎、结肠过敏、神经性呕吐和食道贲门或幽门痉挛
泌尿生殖：月经紊乱、阳萎、痛经、经前期紧张症、神经性多尿症
内分泌代谢： 糖尿病、甲状腺功能亢进、肥胖症
皮肤：神经性皮炎、瘙痒症、斑秃、过敏性皮炎、湿疹、慢性荨麻疹、银屑病
肌肉骨骼：类风湿性关节炎、痉挛性斜颈、紧张性头痛
神经：偏头痛、植物神经功能失调症
改善免疫功能——学会吃饭，结构／量，速度，管理情绪，把握情绪（偏执／完美／无弛张：入世／出世），适当调整（日／周／月／季度／年）
设定目标
讨论发现适宜的管理目标
降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动／合理膳食）、改善心情，改善家庭关系、家庭环境和社交状况等
具体、个体化、可操作（生活化）
排序：重点突出，循序渐进
重视服务对象自主权（？方市场）
注意经济因素：成本一效益最大化
重视家庭／亲友／社区支持
全科医生的慢性病管理模式
个体照顾：发现／规范管理个体病人
刺激参与欲望／扩大市场
群体照顾：延及相关高危人群
总结／上报相关信息
调整临床策略／目标
提高卫生资源成本效益
WHO西太区主任尾身茂——生保健服务的未来：
科学与人文的和谐（2007年7月）
21世纪的疾病谱——慢性非传染性疾病为主，多种慢性病造成了主要的健康威胁和社会经济负担；而几乎所有的慢性病都与现代生活方式有关大量的研究证据表明，家庭医生以人为中心的照顾成为预防、发现、管理和控制慢性病的最得力手段，并能够有效降低死亡率、延长期望寿命（仅靠群体健康管理达不到此目标）全科／家庭医生一临床医学与公共卫生间的桥梁！
投资PHC一全民健康改善
2004年以来大量研究显示：以PHC为中心的国家，在f／HO健康指标的平均顺位都较佳PHC医生增加20％，死亡率则降低5％（每10万人口少死40人）每1万人口增加1名家庭医生（约增加33％），则每10万人口中减少70人死亡（约减少9％）若专科医生增加约8％，则死亡率增加2％卫生体系建立在PHC基础上→医疗费用↓
世界：家庭医生“守门人”作用日益突出
基本医疗（健康）保险大普及
这种普及成就了各国的基层医生
主动／全面／全程管理健康→经济有效全科／家庭医学专业特性符合保险目标
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